ИНФЕКЦИЯ HELICOBACTER PYLORI — ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ?
 КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И КАК ЛЕЧИТЬ?
(По материалам согласительного совещания «Маастрихт-3»; Флоренция, 2005)

А.ШЕПТУЛИН, доктор медицинских наук, профессор,
ММА им. И. М. Сеченова

С момента открытия в 1983 г. Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren) микроорганизмов Helicobacter pylori (Нр) было предпринято немало попыток связать с данной инфекцией развитие целого круга самых разных заболеваний. Кроме того, предлагались различные методы диагностики этой инфекции и схемы эрадикационной терапии. Последние рекомендации, определяющие роль инфекции Нр в развитии гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, были приняты в ходе согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению инфекции Нр в марте 2005 г. во Флоренции и обсуждены осенью 2005 г. в ходе Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале и Европейского конгресса гастроэнтерологов в Копенгагене [1, 2]. По тому, насколько убедительной была признана связь тех или иных заболеваний с инфекцией Нр, они были распределены на несколько групп.

В 1-ю группу были включены заболевания, патогенетическую связь которых с инфекцией Нр можно в настоящее время считать безусловно доказанной. К ним относится прежде всего язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: 90—95% дуоденальных язв и 70—80% язв желудка ассоциированы с инфекцией Нр. Проведение эрадикации Нр у таких больных снижает риск развития рецидивов язв в течение года с 70 до 4—5% и, кроме того, значительно уменьшает риск повторных язвенных кровотечений в ранний период. Помимо язвенной болезни, с инфекцией Нр ассоциировано развитие хронического гастрита типа В, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (MALTомы желудка) и рака желудка кишечного типа. Эрадикация способствует стиханию активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и препятствует дальнейшему прогрессированию гастритических изменений, вызывает регрессию MALTомы и снижает риск развития рецидивов рака после операции резекции желудка по поводу его ранних форм. Учитывая накопленный опыт, последнее согласительное совещание («Маастрихт-3») считает обязательной эрадикацию Нр у больных язвенной болезнью, MALTомой желудка, атрофическим гастритом, у пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, у ближайших родственников больных раком желудка, а также в случае желания пациента (при условии отсутствия у него противопоказаний для этого).

Во 2-ю группу вошли заболевания, патогенетическая связь которых с инфекцией Нр до последнего времени оставалась спорной. Сюда можно отнести гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), функциональную диспепсию (ФД), поражения желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатию), а также широкий круг других гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Заслуга согласительного совещания «Маастрихт-3», помимо всего прочего, состоит в том, что оно приняло окончательное решение по спорным проблемам патогенетической связи указанных заболеваний с Нр.

Интерес к проблеме взаимоотношений инфекции Нр и ГЭРБ значительно возрос после того, как были опубликованы данные, согласно которым эрадикация Нp у больных язвенной болезнью почти вдвое повышает у них частоту сопутствующей ГЭРБ. Указанный вывод дал основание некоторым авторам говорить о протективной роли Нp при ГЭРБ. По их мнению, это подтверждается более низкой частотой выявления Нp у больных ГЭРБ, меньшей выраженностью рефлюкс-эзофагита у Нp-позитивных пациентов, более быстрым заживлением и меньшей частотой рецидивирования эрозий пищевода у таких больных, а повышение частоты ГЭРБ после эрадикации Нp они связывали с тем, что после эрадикации возрастает секреция соляной кислоты и уменьшается выработка гастрина, который повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Другие авторы, напротив, приписывали Нp определенную патогенетическую роль в развитии ГЭРБ и отмечали облегчение течения этого заболевания после эрадикации Нp, а выводы об увеличении частоты ГЭРБ после эрадикации объясняли недооценкой исходных изменений слизистой оболочки пищевода. Согласно решению согласительного совещания «Маастрихт-3», инфекция Нp не является патогенетическим фактором развития ГЭРБ, однако и не играет никакой протективной роли при этом заболевании; эрадикация Нp не влияет на эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ, но в то же время снижает риск возникновения атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных ГЭРБ, длительное время принимающих блокаторы протонной помпы (БПП). Таким образом, если, например, больному с эрозивными формами ГЭРБ предстоит длительное время принимать БПП, у него во избежание развития атрофического фундального гастрита целесообразно провести эрадикацию Нp.

Неоднозначно также оценивалась роль Нp в развитии ФД (комплекса функциональных диспепсических жалоб, возникающих при отсутствии существенных органических изменений). Противоречивые мнения высказывались в отношении частоты инфекции Нp у больных ФД, влияния Нp на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (основной фактор, способствующий возникновению диспепсических жалоб у пациентов с ФД), а также эффективность эрадикации. Несмотря на то что эффективность эрадикации Нp у больных ФД по данным мета-аналитических исследований оказалась невысокой (жалобы исчезали у 36% пациентов, которым проводилась эрадикация, и у 30% больных, которые принимали плацебо), согласительное совещание «Маастрихт-3» настоятельно рекомендовало осуществление при ФД стратегии «test and treat» («тестирование на Нp и последующее лечение»), которая считается особенно показанной в странах с высокой инфицированностью населения Нр.

Как известно, до недавного времени крайне спорной считалась связь между инфекцией Нp и развитием НПВП-гастропатии. С одной стороны, указывалось, что наличие инфекции Нp существенно повышает риск развития НПВП-гастропатии и служит фактором риска возникновения желудочно-кишечных кровотечений при приеме этих препаратов. С другой стороны, высказывалось мнение о защитном действии Нp при НПВП-гастропатии, связанном с уменьшением неблагоприятного влияния НПВП на синтез простагландинов, и отмечалось, что эрадикация Нp замедляет заживление эрозивно-язвенных поражений желудка, обусловленных приемом НПВП. Согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к заключению, что риск развития НПВП-гастропатии у Нp-позитивных больных выше, чем у Нp-негативных; эрадикация Нp снижает риск развития язв и эрозий желудка у больных, получающих НПВП; перед началом приема НПВП необходимо исследовать наличие инфекции Нp и при его подтверждении провести эрадикацию. В то же время, как подчеркивалось в рекомендациях согласительного совещания, только эрадикации недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии. Это означает, что при наличии у больного повышенного риска возникновения НПВП-гастропатии (например, в случае его пожилого возраста, указаний на язвенную болезнь в анамнезе и т.д.) ему необходимо назначить на весь период приема НПВП «прикрытие» из антисекреторных препаратов.

Согласительным совещанием «Маастрихт-3» была тщательно проанализирована возможная связь инфекции Нp с широким кругом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний. Как известно, предпринимались многочисленные попытки установить влияние инфекции Нp на возникновение и течение циррозов печени (в частности, способность Нp вырабатывать уреазу рассматривалась как один из факторов развития печеночной энцефалопатии), желчнокаменной болезни, хронического панкреатита, периодической болезни, атеросклероза и ишемической болезни сердца, аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, рецидивирующей крапивницы), синдрома Рейно, токсикозов беременности, сахарного диабета, халитоза (состояния, характеризующегося появлением неприятного запаха изо рта) и других заболеваний.

На основании всестороннего рассмотрения данной проблемы согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к выводу, что в настоящее время необходимо тестирование на наличие инфекции Нp и при ее обнаружении — проведение эрадикации в случаях аутоиммунной тромбоцитопении и эссенциальной железодецифитной анемии (т.е. той ее формы, при которой не удается выявить источник хронической кровопотери). Что же касается всех других заболеваний этой группы (в частности, атеросклероза и ишемической болезни сердца), то, как отметило согласительное совещание, пока нет никаких убедительных данных в пользу их связи с инфекцией Нp.

Заслуживают также внимания рекомендации согласительного совещания «Маастрихт-3», касающиеся диагностики и лечения инфекции Нp.

Согласно этим рекомендациям, если больному не проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), то для первичной диагностики Нp предпочтительнее применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нp в кале или серологический тест. Если одновременно проводится ЭГДС, то для диагностики может применяться быстрый уреазный тест. К недостаткам серологического теста отнесены невозможность отграничения с его помощью текущей инфекции от уже перенесенной, а также более низкая чувствительность у детей, к преимуществам — малая инвазивность, способность обнаружения Нp у больных с низкой обсемененностью, возможность применения при кровоточащих язвах, отсутствие влияния на результаты тестирования предшествующей антисекреторной и антибиотикотерапии, возможность одномоментного обследования больших контингентов больных, низкая стоимость.

Для контроля эрадикации рекомендовано применение дыхательного теста, а при его невозможности — исследование антигена Нp в кале. Важно при этом, что текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Нp в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста. Определение штаммов Нp не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных (оно проводится при обнаружении любых штаммов Нp).

Если говорить о современных подходах к лечению инфекции Нp, то с учетом складывающейся картины резистентности штаммов Нp к антибиотикам основной схемой эрадикации 1-й линии по-прежнему остается тройная терапия: БПП (в двойных дозах), кларитромицин (в дозе 0,5 г 2 раза в сутки) и амоксициллин (в дозе 1,0 г 2 раза в сутки). Согласительное совещание «Маастрихт-3» внесло только одну существенную поправку, согласно которой эта схема не должна назначаться, если устойчивость Нp к кларитромицину в популяции данного региона превышает 15—20%. В качестве схемы эрадикации 2-й линии сохранила свое значение квадротерапия: БПП (в двойных дозах), тетрациклин (в дозе 0,5 г 4 раза в сутки), метронидазол (в дозе 0,5 г 3 раза в сутки) и препараты висмута (0,24 г 2 раза в сутки). Вновь было подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов Нp к метронидазолу.

Согласительное совещание «Маастрихт-3» не рассматривало проблему выбора конкретного БПП, но Российская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует для лечения инфекции Нр рабепразол (по 20 мг 2 раза в сутки).

Определяя оптимальную продолжительность курса эрадикационной терапии, согласительное совещание «Маастрихт-3» пришло к выводу, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9—12% выше, чем 7-дневного. При этом, однако, допускается применение 7-дневного (более дешевого) курса эрадикации в странах с низким уровнем развития здравоохранения, если он дает в данном регионе хорошие результаты.

В случае неэффективности схем эрадикации 1-й и 2-й линий согласительное совещание «Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения у штаммов Нp не вырабатывается устойчивости, возможно назначение (на 14 дней) высоких доз амоксициллина (0,75 г 4 раза в сутки) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами БПП. Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (в дозе 100—200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации БПП с амоксициллином и рифабутином (в дозе 300 мг /сут) или левофлоксацином (в дозе 500 мг/сут). Оптимальным путем преодоления резистентности Нp остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нp.

Таким образом, состоявшееся в 2005 г. во Флоренции согласительное совещание «Маастрихт-3» приняло решения, направленные на оптимизацию диагностики и лечения инфекции Нp. Расставлены точки над «i» в определении связи этой инфекции с широким кругом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, что позволило более четко сформулировать показания к проведению эрадикации, пересмотрены и уточнены существующие методы диагностики и схемы эрадикационной терапии. Можно надеяться, что все это будет способствовать улучшению результатов лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Hp.

ЛИТЕРАТУРА¹

1. H. pylori resistance and management strategies. — World Congress of Gastroenterology. — Montreal, 2005.
2. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. — 13.United European Gastroenterology Week. — Copenhagen, 2005.

¹ Представлены ссылки на симпозиумы с устными докладами.

 к списку   в начало